19 feb

Geplaatst op 17:05h in Artikelen door

Goed bestuur is een hot item. De wetgever, brancheorganisaties, de inspectie en ZINL hebben het allemaal op hun lijstjes staan[1]. Hiermee lijkt een antwoord gegeven te worden op schandalen van wanbestuur in de zorgsector zoals bijvoorbeeld Meavita, IJsselmeerziekenhuizen en het VUmc.

De vraag is echter hoe het eigenlijk zo ver heeft kunnen komen? Volgens de Commissie goed bestuur ligt de oorzaak in systeemfouten, onduidelijkheid over taken en bevoegdheden, foute prikkels en de cultuur binnen organisaties[2]. Lastig grijpbare problematiek, zoals u zult begrijpen.

Inmiddels wordt uit verschillende hoeken een oplossing gepresenteerd. Dit artikel gaat in op de Zorgbrede governancecode, een van de meest centrale nieuwe regelingen en mogelijke oplossingen. Deze governancecode, bestaande uit principes, is per 1 januari 2017 van kracht. Met de nieuwe code willen de brancheorganisaties op een actuele en vernieuwende manier omgaan met het pas toe of leg uit-beginsel. Soms is bij toepassing juist uitleg nodig onder het mom “pas toe en leg uit”, en soms kan afwijking niet aan de orde zijn.

Het moet niet langer gaan om het “afvinken” van lijstjes, maar om de bedoeling. De dialoog staat als het ware centraal. De Brancheorganisatie Zorg beoogt discussie op gang te brengen over het goed functioneren van bestuur en toezicht binnen de zorgorganisatie. Het moet vooral bespreekbaar worden.

Of er ook echt geen afvinklijst meer zal zijn is overigens niet met zekerheid aan te nemen. In de statuten moet namelijk opgenomen worden welke besluiten van de raad van bestuur aan de goedkeuring van de raad van toezicht zijn onderworpen, waarbij in ieder geval de lijst die vermeld staat in de code moet worden opgenomen (zie principe 5.2 voor de lijst). De minimale omvang van de Raad van Toezicht moet ook genoemd worden. Ook nieuw is de rol die de cliëntenraad bekleed (principe 3.1) en van de ondernemingsraad (principe 1.4).

De code moet uiterlijk 1 januari 2018 geïmplementeerd zijn. Als organisatie kunt u hier in 2017 op voorsorteren door governance bespreekbaar te maken. De onderwerpen die u in ieder geval moet bespreken zijn:

  1. Goede zorg
  • Hoe borgen wij dat onze organisatie zorg van goede kwaliteit levert, die voldoet aan professionele standaarden en eigentijdse kwaliteits- en veiligheidseisen (principe 1.1)?
  • Hoe stellen wij hierbij de cliënt centraal (principe 1.1)?
  1. Waarden en normen
  • Wat zijn de waarden en normen die voor ons gelden (principe 2.1.1)?
  • Hoe dragen wij deze actief uit en bevorderen wij het gesprek op alle niveaus in de organisatie (principe 2.1.1)?
  • Welke veranderingen zijn er nodig om te komen tot een open aanspreekcultuur waarin wij leren van eigen en andermans fouten (principes 2.2 en 2.3)?
  • Hoe regelen wij checks and balances vanuit de organisatie in in onze besluitvorming (principe 2.4)?
  1. Invloed belanghebbenden
  • Hoe zorgen wij ervoor dat er voldoende inspraak en advies is van cliënten, professionals en de OR (principe 3.1)?
  1. Inrichting governance
  • Welke inrichting van governance hebben wij voor ogen binnen de zorgorganisatie en hoe zorgen wij ervoor dat die inrichting en de werking ervan voldoet aan de Code (principe 4.1)?
  1. Goed bestuur
  • Hoe is onze interne risicobeheersing geregeld, en werkt dit naar behoren (principe 5.4)?

Al deze zaken – en de implementatie van de Zorgbrede governancecode als geheel – moeten in ieder geval besproken worden met de Raad van Bestuur, de Raad van Toezicht, de cliëntenraad, de ondernemingsraad en organisatieonderdelen waar professionals in vertegenwoordigd zijn.

Het doel van de code – het opstellen van een visie – is hiermee bereikt. Deze visie kunt u ook terugkoppelen aan externe stakeholders zoals financiers of belangrijke samenwerkingspartners (principe 3.2.1).

Te zien is dat de governancecode inderdaad anders is dan haar voorgangers, ze zet expliciet de organisatie aan het werk. Ook wordt er duidelijk een eind gemaakt aan waardevrij leiderschap in de zorg. Waardevrij in de zin dat enkel in resultaten wordt geëvalueerd. Of dit ook de oplossing is voor wanbeleid, zal de praktijk moeten leren.

U vindt de Zorgbrede governancecode hier.

 

[1] Wetsvoorstel Bestuur en toezicht, Kwaliteitskader V&V 2017, IGZ heeft als thema Goed Bestuur genoemd, alsook de NZa.

[2] Zie Commissie Behoorlijk Bestuur (de commissie Halsema) in het rapport Een lastig gesprek, september 2013

18 dec

Geplaatst op 15:45h in Artikelen door

De laatste maanden zien wij een opleving van het thema toezicht en verantwoording in de zorg. Zorgverzekeraars en zorgkantoren hebben een steeds bredere taakopvatting over toezicht en wat onderdeel is van hun materiële controle, accountants meten zichzelf de rol aan van zorginhoudelijk expert en de inspectie voor de gezondheidszorg  (IGZ) is meer aanwezig bij verschillende zorgaanbieders.
Deze “derden” brengen allen normen en vinklijsten in een organisatie. Al deze externe verantwoording verplicht de organisatie tot enorme extra uitgaven (soms tot 5% van de begroting) en een grote stijging van de beleefde werkdruk voor de professionals op de werkvloer.

Hoe kan een zorgorganisatie regie houden op deze controledruk van derden? Op het moment dat de controle van derden namelijk gebruikt wordt om daadwerkelijk kwaliteitsverbetering te realiseren zijn de controles meer dan een vorm van schijnveiligheid en kan er een groot voordeel mee behaald worden.. In de praktijk van 22graden zien wij een aantal belangrijke punten waarop de regie verloren wordt, maar dus weer terug genomen kan worden. Aan de hand van tips zullen we deze punten met u delen.

Tip 1: Kijk altijd achter de vraag van het controlerend orgaan: Wat wil men weten? Wat is de essentie van de controle of van het toezicht? Richt de beantwoording van de vragen dan ook op deze essentie van hun onderzoeksvraag.

Als we de IGZ als voorbeeld nemen zijn er drie essenties die worden onderzocht:  

  1. Heeft de zorgorganisatie beleid en afspraken gemaakt op een bepaald thema?
  2. Heeft het management van de organisatie dit beleid of deze afspraken effectief gedeeld met de professionals op de werkvloer?
  3. Zijn deze afspraken en beleid eenduidig terug te zien bij de professionals op de werkvloer?

Tip 2: Past de vraag van de controlerende instantie bij het mandaat wat ze hebben?  In de praktijk zien we dat controlerende organisaties creatief zijn in hun controle protocollen, als deze al zijn opgesteld, en met regelmaat informatie opvragen die slechts met veel creativiteit te matchen zijn met hun mandaat.

Ter illustratie: Een gemeente die alle zorgdossiers wil inzien van cliënten terwijl zij daar geen afspraken over hebben gemaakt met de aanbieders en tevens geen controleprotocol heeft opgesteld. Op de vraag wat ze dan gingen doen met deze informatie, kwam het antwoord: “ Een globaal beeld krijgen”. Dit roept natuurlijk vragen op omtrent de proportionaliteit.

Tip 3: Controleer bronnen en zoek naar de oorzaak van de zichtbare symptomen. In de zorg zien we met regelmaat dat interpretatie van beleid een eigen leven gaat leiden. Mensen praten elkaar na zonder de oorspronkelijke bronnen te raadplegen. Deze omissie zien we vaak en hardnekkig terugkomen bij verschillende zorgaanbieders en kan verstrekkende gevolgen hebben, van het consequent onvolledig uitvoeren van beleid tot het zoeken naar oplossingen voor problemen die er eigenlijk niet zijn.

Zo was er een zorgorganisatie in het Oosten van het land welke een probleem had met de medicatieveiligheid. Het bestuur bepaalde per direct dat alleen nog maar verpleegkundigen medicatie mochten delen en niveau 2 en 3 zouden eerst extra geschoold moeten worden. Het signaal was namelijk dat er een kennisgebrek zou zijn. Later ingezet onderzoek leerde dat juist bij de hoger opgeleide professional een kennisachterstand was opgelopen. De aanvullende bijgeschoolde medewerkers van niveau 2 presteerde het beste qua mediatieveiligheid.

Tip 4: Start met de basis, het methodisch werkproces. Uit onze ervaring blijkt dat wanneer zorgaanbieders een kwaliteitsprobleem hebben er vaak iets mis is met de basisregel “afspraak is afspraak” en het vermogen van de zorgprofessionals om methodisch te werken. Zorgprofessionals werken dan vanuit hun intuïtie. Vaak gaat dit goed, echter is de noodzaak van methodisch werken evident.

Binnen de verpleging en verzorging is bijna altijd een zorgplan aanwezig. Echter is dit vaak een “kastdocument”. Men moet het opstellen en vervolgens gaat men weer verder met “werken”, het verzorgen en begeleiden van cliënten. Verzorgenden zien in dat geval niet het gebruik van een zorgdossier met een doel-actie en evaluatie als onlosmakelijk onderdeel van hun werk.

 22graden heeft in de afgelopen jaren veel ervaring opgedaan met het begeleiden van kwaliteits- en crisistrajecten in het kader van controles door derden. Wij zijn van mening dat een controletraject een zegen kan zijn voor een organisatie mits goed aangestuurd. Bent u benieuwd naar onze ervaringen neem dan contact op met George Breddels, adviseur bij 22graden.

16 okt

Geplaatst op 17:06h in Publicaties door

Graag wil ik de gemeenten en (jeugdhulp)aanbieders aanmelden voor hulp: ze hebben namelijk moeite om samen te spelen. Hoewel ik vrij zeker weet dat dit geen vinkje in de DSM oplevert, beginnen er zich wel ernstige consequenties van deze gedragsstoornis voor te doen. In een eerder artikel van 22graden hebben wij al gesproken over de mythe van het budgetplafond en de huidige praktijk lijkt ons standpunt te bevestigen: een budgetplafond leidt tot schijnveiligheid en onwenselijke situaties. Als ik de landelijke media mag geloven is inmiddels zo’n beetje overal het geld op en zit iedereen aan het budgetplafond met als meest recente uitschieter de gemeente Almere. Tegelijkertijd zien we dat het Rijk nog als enige bestuurslaag in Nederland heel hard vasthoudt aan schotten en een staatsecretaris (Van Rijn) die inmiddels én de gemeenten én de aanbieders lijnrecht tegenover zich weet.

De speeltuin is inmiddels omgetoverd tot een mijnenveld waarboven een loopgravenoorlog lijkt te worden gevoerd. Omdat ik denk dat samenwerken begint met elkaar begrijpen en het in elkaar inleven doe ik hieronder een poging om de partijen wat dichter bij elkaar te brengen en zal ik eindigen met een aantal speeltips.

 

Beheersbaarheid van budgetten

Om te starten met een vergelijking: vanaf morgen bepaalt uw linkerbuurman dat u verantwoordelijk wordt voor de dagelijkse boodschappen van uw rechterbuurman. De rechterbuurman weet dat toen hij nog boodschappen deed dat hij daar €100,- voor kwijt was. Maar omdat de boodschappen nu door u worden gedaan, en u dichterbij woont, kan dit voortaan voor €80,-. Afspraak is wel dat als de buurman aangeeft boodschappen nodig te hebben dat u die dan ook moet kopen. Ongeacht of dit reëel is binnen die €80,-. Vervolgens is er nog de overbuurvrouw. Omdat zij altijd uit het raam kijkt heeft zij goed zicht op de benodigdheden. Als zij aangeeft dat er bepaalde boodschappen moeten komen dan moet u die ook halen. Na een paar maanden komt u er al achter dat dit ongeveer 70% van de boodschappen betreft.

Dit lijkt een kinderachtig voorbeeld maar vervang de woorden buurman voor rijk en jeugd en de overbuurvrouw voor medisch specialisten en u weet welke opdracht er is gegeven aan de gemeenten in Nederland. Ze worden geacht om 20% te bezuinigen terwijl ze maar over 30% van de inzet iets te zeggen hebben. En dat terwijl ze over 100% van het budget verantwoording moeten afleggen. Dan kunt u de gemeenten toch bijna niet kwalijk nemen dat zij zoeken naar enkele vormen van houvast. Er is namelijk geen reden om aan te nemen dat andere kosten van de publieke taken van gemeenten dalen of dat er meer inkomsten zullen zijn. Dat gemeenten er vervolgens voor kiezen om dit te doen in de vorm van een onhoudbaar budgetplafond is een andere.

 

We moeten allemaal bezuinigen

Beste aanbieders van Nederland: uw belangrijkste financier moet het met 20% minder geld doen. Dan kunt u toch wel een beetje helpen? U kunt toch wel ergens op zoek naar een besparing? Sommige organisaties blijken hier wel toe in staat. In de uitzending van Zembla over Pleegzorg bleek dat organisaties ervoor kiezen om te bezuinigingen op de Jeugdhulp zelf. Hoewel de interviewer nog de goede vraag stelde aan de directeur: “heeft u zelf overwogen om uw werk vrijwillig te gaan doen?” kwam hier slechts een draaiend en stamelend antwoord op. Het was immers inherent aan de bezuinigen van de gemeente. Hier loopt de redenatie in mijn ogen helemaal mis: de gemeenten hebben minder geld te besteden voor dezelfde zorg als voorheen. U krijgt als organisatie minder geld, dat klopt, maar nergens staat dat u dit ten koste moet laten gaan van hulpverlening. Sterker nog: liever niet. U maakt zelf de keuze waar u die besparing op gaat halen. Dat kunt u ook doen op overhead, gebouwen, lease-auto’s etc etc. U kiest ervoor om de kosten 1 op 1 door te berekenen aan de kinderen in Pleeggezinnen. Ik vind dit niet de juiste betekenis van ‘alles voor het kind’. Ik vind dat meer chantage over de rug van kinderen.

 

Marktwerking via aanbesteding

In Nederland hebben we een publiek stelsel georganiseerd dat zich richt naar wettelijke maatstaven. Maatstaven die ertoe moeten leiden dat we schaarse middelen zoals geld eerlijk verdelen binnen onze samenleving. Op basis van die wetgeving en Europese wetgeving zijn gemeenten verplicht om inkoop te doen via een aanbesteding. Dat is geen zelf gekozen methode maar een opgelegde methode waarbij het van veel gemeenten de wens is om zoveel mogelijk ruimte te laten maar de werkelijkheid bij rechterlijke toetsing juist lijkt te liggen op zo strak en duidelijk mogelijk geformuleerde regels en doelstellingen. En als gemeenten proberen om daar de vrijheid in te zoeken en ruimte te maken voor aanbieders door bijvoorbeeld te gaan werken met prestatieafspraken blijkt dit wettelijk niet toegestaan.

Dat deze manier van inkopen gepaard gaat met een enorme hoeveelheid papier, regels en procedures daar zijn alle gemeenten in Nederland zich van bewust en delen zij waarschijnlijk de mening dat dit niet de beste manier van inkopen van kwalitatief goede zorg is. Ook hier is het moeilijk om de gemeenten dit aan te rekenen, zij houden zich immers aan landelijke en Europese wetgeving. Toch zouden we hier en daar in Nederland wat meer lef mogen verwachten in deze toepassing. Ambtelijke ongehoorzaamheid lijkt een beschamend woord te zijn geworden en het volgen van regels en procedures lijkt het devies, ongeacht tot welk resultaat dit leidt, iets wat gemeenten in Nederland zich mogen aanrekenen.

Dan ook hier aan de kant van de aanbieders: u hoeft niet mee te doen aan aanbestedingen waarvoor het tarief te laag is. Als u staat voor kwalitatief goede jeugdhulp dan heeft u beeld wat daarvoor nodig is en wat dit kost. Als een gemeente daar een te laag tarief voor geeft dan moet u gewoon ‘nee’ zeggen. Dat vergt kennelijk een dappere bestuurder want het gebeurt te weinig. Als u hulp wilt bieden dan zult u er eerst voor moeten zorgen dat uw onderneming blijft bestaan. En als u €75,- per uur krijgt voor iets dat u €85,- per uur kost dan gaat u failliet en kunt u aan niemand meer zorg bieden. Met wel ‘ja’ zeggen en vervolgens halverwege aangeven dat u failliet gaat maakt u de situatie voor niemand beter.

 

Informatieverstrekking

In de Nederlandse politieke situatie zijn gemeenten maar voor een heel beperkt deel zelf verantwoordelijk voor hun inkomsten. Het overgrote deel komt uit het gemeentefonds en is geld dat door het Rijk beschikbaar wordt gesteld voor het uitvoeren van een publieke taak. Om te kijken of dit op een rechtmatige en effectieve manier gebeurt, maakt het rijk gebruik van accountantscontroles. Omdat het publiek geld betreft (betaald vanuit bijvoorbeeld de inkomstenbelasting) moeten gemeenten verantwoording afleggen over hun bestedingen.

Toen in 2014 de Jeugdhulp overkwam naar de gemeenten was er geen tot weinig inzicht in de volumes. Niet het aantal cliënten, niet het aantal trajecten, niet het budget dat er nu specifiek mee gemoeid was en niet het aantal instellingen. Op basis van die constatering niet zo gek dat de kosten van de AWBZ en Jeugdzorg volledig uit de hand liepen. Helaas is er wel vanuit die aanname gewerkt aan een nieuw stelsel. Er is een landelijk berichtenverkeer gemaakt dat aangesloten is op het medische berichtenverkeer van VECOZO. Zoals veel van de ICT projecten de afgelopen jaren gaat dit verre van vlekkeloos. Automatisering werkt half, niet alle gemeenten hanteren dezelfde procedures en codes en niet alle gemeenten zijn op dezelfde en goede manier aangesloten. Dit leidt ertoe dat aanbieders die voor verschillende gemeenten werken ook verschillende gegevens moeten aanleveren. Een ultieme en begrijpelijke frustratie voor aanbieders van hulp: allemaal tijd die niet aan de cliënten wordt besteed. Aan de andere kant slaat dit helaas ook door in het feit dat er instellingen zijn die zelfs geen basisgegevens kunnen of willen verstrekken. En als ik het over basisgegevens heb dan gaat het over: BSN, behandeltraject en (geschatte) duur van het behandeltraject. Dit lijken mij gegevens die voor de eigen bedrijfsvoering ook noodzakelijk zijn. Facturen moeten worden ingediend om betaald te worden en de gemeenten moeten enige inzicht hebben in de hulp waarvoor ze betalen.

Wat mij het meeste steekt in bovenstaande uiteenzetting is dat het er voor mij toch alle schijn van heeft dat dit op te lossen is door over je eigen schaduw heen te stappen en met elkaar in gesprek te gaan. Ik heb hiervoor een aantal speeltips opgeschreven:

  • Stop met elkaar zwart en verdacht maken in allerlei media;
  • Bedrijfsvoering is geen vies woord maar noodzakelijk voor de continuïteit;
  • Aanbestedingen zijn een leidraad, geen levensmotto;
  • Er bestaat geen onophoudelijke geldbron;
  • Ook jeugdhulp is een publieke taak met publiek geld waar verantwoording over moet worden afgelegd en jeugd is niet belangrijker dan ouderen, wegen of groenvoorziening maar gewoon een ander beleidsterrein met een eigen budget;
  • Professionals in de jeugdhulp zijn prima in staat om kwalitatief goede hulp te verlenen en dit naar eigen inzicht in te zetten;
  • Niemand wordt ergens toe gedwongen;
  • We hebben meer met elkaar gemeen dan je veronderstelt, vraag er eens naar!

Iedereen staat voor één en dezelfde opgave: kwalitatief goede jeugdhulp bieden tegen een maatschappelijk verantwoorde prijs. Laten we stoppen met het in de weg staan van hulpverleners bij zowel gemeenten en aanbieders die dag en nacht bezig zijn met ondersteuning van kinderen en naar beste eer en geweten met veel inzet, energie en compassie hun werk doen.

 

22graden kan voor alle partijen een rol spelen in het vormgeven van samenwerking, visievorming en implementatie. Geef ons gerust een belletje.

 

 

 

12 aug

Geplaatst op 15:04h in Blogs door

Aanbieders die in meerdere gemeenten zorg leveren, worden regelmatig wanhopig door de verschillende manieren van inkoop, uitvoering, administratie en rapportage van zorg die de contracterende gemeenten hanteren. Veel geld gaat verloren in deze processen en wordt niet besteed aan zorg voor cliënten en burgers. Door goede werkafspraken zijn er wel win-winsituaties te creëren waarbij de gemeente voldoende autonomie behoudt en de zorgaanbieder aanzienlijk minder wordt belast.

Bij de overheveling van de functie Begeleiding van de AWBZ naar de Wmo in januari 2015 namen de gemeenten de verantwoordelijkheid over voor deze vorm van zorg van de zorgkantoren. Niet moeilijk om voor te stellen is dat dit veel betekende voor grote zorgaanbieders die tot einde 2014 met maximaal 32 zorgkantoren zaken hadden gedaan voor Begeleiding en nu plotseling met tientallen tot honderden gemeenten contracten moesten sluiten, bestanden uitwisselen, etalages vullen, factureren etc.

 

Gemeente-autonomie als bijna heilige koe

Het was ook de bedoeling van de Staatssecretaris en de Tweede Kamer met deze overheveling: de gemeenten moesten volledig verantwoordelijk worden voor de Begeleiding, en tegelijkertijd ook voor de Jeugdwet en de Participatiewet. Een ongekende operatie voor alle betrokkenen, waarbij vooral de administratieve impact door velen behoorlijk was onderschat. De oude werkafspraken uit de AWBZ inclusief het centrale berichtenverkeer AW 319 via de zorgkantoren waren niet langer meer van toepassing. De gemeenten wilden niet “zorgkantoortje spelen”,  maar het geheel op hun eigen manier in te richten.

De indicaties of beschikkingen voor Begeleiding worden nu door de gemeente afgegeven en niet meer door het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ). Welke burgers hoeveel Begeleiding ontvangen, bepaalt de gemeente zelf.

De zorginkoop wordt verzorgd door de gemeenten  en niet meer door de zorgkantoren. Wanneer bijna 400 gemeenten op hun eigen manier de aanbesteding en de  zorgcontractering uitvoeren, is dit voor grotere zorgaanbieders een bijzonder tijdrovende en kostbare zaak. Zeker, wanneer een zorgaanbieder maar een paar cliënten met Begeleiding per gemeente bedient. De geleverde zorg dient ook te worden gemonitord en gerapporteerd, etalages ingevuld, voortgangsgesprekken gevoerd, op infomarkten opgetreden en er moet een keer per jaar een peperdure controleverklaring door de accountant worden afgegeven.

Deze vormen van mijns inziens doorgeschoten gemeente-autonomie jagen niet alleen de zorgaanbieders op onnodige kosten en frustreren hen structureel, maar hebben dezelfde negatieve consequenties voor de gemeenten zelf. Dit omdat zij naast elkaar het wiel blijven uitvinden en niet gebruik maken van elkaars expertise en leermomenten.

 

Samenwerken spaart kosten en verlaagt de wederzijdse frustratie

Het klinkt als een open deur maar ook hier is de oplossing te vinden in de samenwerking: tussen gemeenten met de zorgaanbieders.

Zorginkoop kan vaak regionaal worden geregeld in samenwerkingsverbanden tot b.v. 10 gemeenten zonder dat daarbij de identiteit van de deelnemende gemeenten verloren gaat en de colleges van B&W en de gemeenteraden niets meer in te brengen zouden hebben.

Het berichtenverkeer via iWmo en iJW te standaardiseren is een win-winsituatie voor alle betrokkenen. Dit besef is landelijk aan het doordringen. Hetzelfde geldt voor zo weinig mogelijk productcodes en landelijke accountantsverklaringen i.p.v. regionale protocollen.

Hierin moet de Vereniging van Nederlandse Gemeenten (VNG) een sterke rol spelen, ook kan zij haar leden blijkbaar niets opleggen, maar alleen adviseren.

Allemaal goede voorbeelden hoe gemeenten en zorgaanbieders samen tot uniformere en dus effectievere en efficiëntere werkwijzen in het Sociaal Domein kunnen komen zonder dat de gemeente-autonomie onnodig wordt aangetast. Neem gerust contact met mij op om eens vrijblijvend te sparren over de mogelijkheden.