17 apr

Geplaatst op 18:08h in Blogs door

In mijn werk als adviseur word ik regelmatig gevraagd om een uitspraak te doen of een tarief reëel is en in welke mate. Deze vragen worden zowel door gemeenten als zorgaanbieders gesteld. Ik denk dat ze mij dit voornamelijk vragen om twee redenen. De eerste reden is omdat dat ik kennis heb van de inhoud doordat ik uit de “zorg” kom. En de tweede reden is dat ik duidelijk kan zijn over wat wel acceptabel is en wat niet. Dit vanuit beide perspectieven, de aanbieders en de financiers.  Wat ik in deze rol doe is echter niet ingewikkeld en ik hanteer slechts een aantal spelregels. Het gaat concreet om het volgende:

  • De waarom vraag is de startvraag. Waarom willen we een bepaald product inkopen of verkopen? Wat is het resultaat voor de klant? Wat is de meerwaarde in immateriële en materiële zin? Wat zou er gebeuren als een product niet meer geleverd wordt of als een bepaalde aanbieder niet meer bestaat? Wat is het resultaat voor de klant?
  • Ga altijd uit van partnerschap. Voorlopig zijn de zorgkantoren, gemeenten en zorgaanbieder tot elkaar “veroordeeld”. Deze drie partijen hebben de taak om efficiënte en effectieve zorg te organiseren. Wrijving geeft weliswaar glans maar we moeten en willen toch met elkaar verder.
  • Prijzen bepalen komt neer op gezond verstand en niet veel meer. Hierbij kan je uitgaan van het volgende:
    • Wat kost een gemiddelde medewerker en hoeveel eenheden kan deze medewerker van een bepaald product leveren? Hier is wel zorgkennis voor nodig.
    • Wat zijn de organisatie kosten? Dan heb ik het niet over een integrale kostprijs, maar over de kostprijs van een bepaalde activiteit. Het uiteindelijke doel is namelijk niet om een organisatie overeind te houden maar zorgcontinuïteit te waarborgen.
    • Zijn er transitie gerelateerde frictiekosten? Je kunt niet verwachten dat een bestaande organisatie (met veel “stenen”) plots een kostprijs heeft die net zo slank is als een startende (bijvoorbeeld ambulante) organisatie. Aanbieders, en jeugdaanbieders door de voormalige financiering in het bijzonder, hebben de tijd nodig om te transformeren. Geef ze die tijd ook, maar maak wel duidelijk afspraken over de tijd die ze krijgen.

Bovenstaande vuistregels zijn naar mijn mening de basis voor het gesprek over tarieven. Of je nu bij de gemeente werkt, de zorgverzekeraar of een zorgaanbieder. Openheid en transparantie is een voorwaarde in deze gesprekken omdat uiteindelijk iedereen een passend partnerschap nastreeft!

17 apr

Geplaatst op 18:03h in Artikelen door

Clientbelang Amsterdam heeft een proefproces tegen de gemeente Amsterdam aangespannen en gewonnen. Het ging hier om het vaststellen van de omvang van de maatwerkvoorziening ‘hulp bij het huishouden’. De cliënt kreeg deze voorziening toegewezen, maar wenste een uitdrukking in uren van de ondersteuning. De gemeente verklaarde haar niet-ontvankelijk omdat op grond van de nieuwe Verordening (1) en de Nadere regels (2)  HbH niet meer uitgedrukt wordt in een aantal uren (3). De rechtbank oordeelt dat het gemeentebestuur enkel een te bereiken resultaat heeft toegekend, namelijk een ‘schoon en leefbaar huis’. De gemeente heeft de wijze waarop dit resultaat kan worden bereikt, overgelaten aan de zorgaanbieder die een afsprakenlijst heeft opgesteld. Deze lijst geeft concreet inzicht op welke wijze dit resultaat wordt bereikt. De rechter acht deze gang van zaken in strijd met de Wmo. Dit omdat het tot de kerntaak van het bestuursorgaan behoort om de rechten en plichten van de cliënt vast te stellen.

Wat betekent deze uitspraak nu voor de praktijk? Kan er nog wel resultaatgericht ingekocht worden? En kunnen er nog wel resultaatafspraken gemaakt worden in beschikkingen?

Resultaatgericht inkopen

De manier van inkopen die hier is gebruikt, komt erop neer dat gemeenten inkopen op een bepaald resultaatgebied. Zoals hier: ‘een schoon en leefbaar huis’. De aanbieder bepaalt zelf op welke wijze het resultaat wordt behaald: anders dan bij PxQ-financiering schrijft de gemeente niet langer voor hoeveel uur zorg de aanbieder dient te leveren. Dit geeft aanbieders een sterke prikkel tot doelmatigheid, want elke (tijds)besparing resulteert in een hogere winstmarge voor de zorgaanbieder. Maar liefst 29% van de gemeenten maakte in 2014 gebruik van deze wijze van inkopen in het sociaal domein (4). Inkopen op resultaten biedt ruimte voor nieuwe arrangementen en creatieve oplossingen. En laat de noodzaak tot administratieve verantwoording van inzet los, hetgeen een activiteit is die geen waarde toevoegt.

De uitspraak

Sinds januari vorig jaar indiceert de gemeente Amsterdam HbH op deze manier. Niet meer in uren, maar in resultaat. Inwoners die voor deze Wmo-voorziening in aanmerking komen, ontvangen een beschikking waarin dat resultaat is omschreven. Voor de invulling moeten inwoners in overleg met de zorgaanbieder: dus ook over het aantal uren waarin dat door de gemeente bepaalde en geïndiceerde resultaat moet worden bereikt.

De rechtbank constateert dat hiermee de wijze waarop het resultaat kan worden bereikt wordt overgelaten aan de zorgverlener. Deze stelt een afsprakenlijst op, waarmee feitelijk de mate van inzet van professionele hulp wordt bepaald (5). Dit is volgens de rechtbank in strijd met de Wmo, omdat de rechten en plichten van de cliënt niet door de gemeente, maar door de zorgverlener worden vastgesteld. Wat er voor nodig is om het resultaat ‘een schoon en leefbaar huis’ te bereiken, is afhankelijk van de feiten en omstandigheden van het individuele geval. Zo kan de mate waarin HbH nodig is per geval verschillen bijvoorbeeld omdat de ene cliënt meer beperkingen heeft dan de andere. Daarbij betrekt de rechtbank tevens dat in de Nadere Regels niet dan wel onvoldoende is genormeerd hoe het resultaat een ‘schoon en leefbaar huis’ kan worden bereikt (6).

Het komt er dus op neer dat de rechtbank een beschikking met de enkele toelichting dat de inwoner een ‘schoon en leefbaar huis’ moet krijgen, te mager acht. Problematisch is met name dat als iemand het niet met de omvang van de HbH eens is, hij enkel een geschilprocedure bij de gemeente kan starten. Een bezwaarprocedure bij een onafhankelijke partij – zoals de rechter – zou niet mogelijk zijn.

Geen mandatering aan HbH-medewerker mogelijk?

Tot zover is de uitspraak van de rechtbank Amsterdam duidelijk: ‘een schoon en leefbaar huis’ is niet voldoende specifiek voor een beschikking voor een Wmo-maatwerkvoorziening. Wat onduidelijk is, is dat de rechtbank zich op het standpunt stelt dat artikel 2.6.3 Wmo (7) volgens de wetsgeschiedenis zo moet worden uitgelegd dat enkel professionals zoals de huisarts of de wijkverpleegkundige gemandateerd kunnen worden om beschikkingen te verstrekken, en dat een situatie zoals deze niet bedoeld is (8). Hiermee lijkt de rechter in te gaan tegen de bedoeling van de wetgever.

Het amendement waarmee dit artikel is ingevoerd stelt namelijk het volgende:

“ Dit amendement beoogt ook professionals die zijn betrokken bij de uitvoering van de WMO zoals de huisarts of de wijkverpleegkundige in staat te stellen rechten en plichten van de cliënt vast te stellen, indien dit in de aanpak van de gemeente op het gebied van de WMO past. Betrokken professionals hebben vaak veel kennis over de cliënt en kunnen vanuit hun deskundigheid goed inschatten welke zorg en/of ondersteuning nodig is voor de cliënt. Het college van een gemeente kan, indien zij dit wenselijk acht, ook deze professionals mandateren om beslissingen over rechten en plichten te nemen wanneer dit volgens het college bijdraagt aan een betere en efficiëntere vaststelling van rechten en plichten van de cliënt. Het college kan de professional verantwoordelijkheid laten afleggen over de genomen beslissingen en controle uitoefenen op de genomen beslissingen.” (9)

Betere en efficiëntere vaststelling van rechten en plichten

Het doel van het amendement blijkt dus een betere en efficiëntere vaststelling van rechten en plichten te zijn. Hoewel als voorbeeld de huisarts en de wijkverpleegkundige genoemd worden, zijn er natuurlijk meer professionals betrokken bij de uitvoering van de Wmo. De werkwijze die de rechter voor zich ziet, is dat alleen ambtenaren, wijkverpleegkundigen en huisartsen een takenlijst kunnen opstellen voor de cliënten bij de uitvoering van de HbH. Dit is nu juist niet in lijn met de bedoeling van het amendement. Een professional in dit geval zou heel goed een medewerker die HbH uitvoert kunnen zijn. Dat is immers degene die het best zicht heeft op wat er nodig is, niet enkel de wijkverpleegkundige of huisarts.

Daarnaast is aan te tonen dat het hier daadwerkelijk gaat om een betere en efficiëntere vaststelling van rechten en plichten. Veel gemeenten hanteren zo’n wijze van indiceren, en de Gelderlander meldt dat het aantal uren besteed aan HbH hierbij omlaag gaat, maar dat de klanttevredenheid gelijk blijft (10) Ook movisie noemt resultaatgericht inkopen in de HbH als manier voor gemeenten om op kwaliteit te sturen (11).

Andere uitspraken over dit onderwerp

De rechtbank Oost-Brabant achtte indiceren in resultaatsgebieden daarnaast wel goed mogelijk, zolang de inhoud van de indicatie voor de aanvrager voldoende bepaalbaar en concreet is. Daarbij is relevant dat de inhoud van de indicatie (wat verstaat de gemeente onder “een schoon huis”?) in de verordening van de gemeente en nadere beleidsregels voldoende duidelijk is uitgewerkt. Ook is van belang dat een indicatie in aandachtsgebieden in een individueel geval is uitgewerkt in een specifiek plan, in samenspraak met de cliënt (12). Ook de rechtbank Midden-Nederland achtte het resultaat ‘een schoon huis’, kan in beginsel als voldoende en niet in strijd met de Wmo. De rechtbank ziet geen grond voor het oordeel dat de definitie van “schoon en leefbaar huis” die de gemeente hanteert, zich niet verhoudt tot de Wmo 2015 (13). In die zaken was overigens wel een urenindicatie aanwezig.

Conclusie

Resultaatgericht inkopen is met deze uitspraak zeker niet onmogelijk gemaakt. Wat de uitspraak wel aan het licht brengt, is dat voldoende rekening gehouden moet worden met de rechtspositie van de cliënt. De gang naar de rechter moet open staan op het moment dat hij het niet eens is met de takenlijst of het aantal uren. Ook moet voldoende duidelijk omschreven worden wat nu het afgesproken resultaat is, mogelijk ook met een urenindicatie.

Referenties:

  1. Verordening maatschappelijke ondersteuning Amsterdam 2015 (de Verordening).
  2. Nadere regels maatschappelijke ondersteuning Amsterdam 2015 (Nadere Regels).
  3. Rechtbank Amsterdam 5 april 2016, ECLI:NL:RBAMS:2016:1920, R.o. 3.1.
  4. Jan Telgen en Niels Uenk (2015). Gemeenten als opdrachtgever in het sociaal domein: powerpoint. Universit Utrecht en Universiteit Twente
  5. Rechtbank Amsterdam 5 april 2016, ECLI:NL:RBAMS:2016:1920, R.o. 5.2.
  6. Rechtbank Amsterdam 5 april 2016, ECLI:NL:RBAMS:2016:1920, R.o. 5.3.
  7. Artikel 2.6.3 Wmo: “Het college kan de vaststelling van rechten en plichten van de cliënt mandateren aan een aanbieder.”
  8. Rechtbank Amsterdam 5 april 2016, ECLI:NL:RBAMS:2016:1920, R.o. 5.4.
  9. Kamerstukken II 2013/14, 33 841, nr. 63.
  10. http://www.gelderlander.nl/regio/nijmegen-e-o/nijmegen/huishoudhulp-nijmegen-van-vast-aantal-uren-naar-schoon-en-leefbaar-1.5914831 
  11. Inkoop en bekostiging als kwaliteitsinstrumenten, movisie 4 februari 2016.
  12. Oost-Brabant 13 maart 2015 ECLI:NL:RBOBR:2015:1272; Rb. Oost-Brabant 22 juni 2015 ECLI:NL:RBOBR:2015:3498.
  13. Midden-Nederland 7 juli 2015, ECLI:NL:RBMNE:2015:5027; Rb. Midden- Nederland 9 maart 2015 ECLI:NL:RBMNE:2015:1394.

19 feb

Geplaatst op 16:40h in Artikelen door

Met de start van het nieuwe jaar kijken veel gemeenten naar een (her)verdeling van de gecontracteerde zorgaanbieders onder de contractmanagers. Een vraag die dan vaak gesteld wordt is: “ Hoeveel aandacht heeft welke aanbieder nodig? ”. Dit is de essentiële vraag bij het inrichten en invullen van het contractmanagement. Het bepaalt de portefeuilles die worden verdeeld, de manier en frequentie waarop een contract wordt gemanaged en het type sturingsinformatie welke nodig is. Maar hoe kan je het beste bepalen welke gecontracteerde partij het meeste risico of potentie geeft? En wie zijn nu belangrijke strategische partners? Een Risico-Impact Analyse kan hier uitkomst bieden.

 

De Risico-Impact Analyse

Kern van de Risico-Impact Analyse is het objectief inzichtelijk maken van het risicoprofiel van de aanbieders en dit af te zetten tegen de potentiële impact. Daarbij is het belangrijk om de omvang van het contract van een zorgaanbieder te betrekken. Hiermee kan bepaald worden welk type contractmanagement op welke aanbieder ingezet kan worden. Zo hebben aanbieders met een groot risico en een grote contractwaarde een intensievere vorm van contractmanagement nodig dan kleine aanbieders met een beperkt risico.

Afbeelding1

In de Risico-Impact Analyse worden drie variabelen gebruikt om de noodzakelijke intensiviteit van contract management te bepalen. Dit zijn: risico, impact en financiële waarde van het contract. Deze drie variabelen zijn niet op zichzelf staand, maar beïnvloeden elkaar. Het samenspel van deze drie variabelen, uitgedrukt in een score, bepaalt de mate van benodigd contractmanagement. De kunst van het interpreteren van de scores vraagt expertise en gevoel bij de materie. In dit artikel proberen we een aantal handvaten te geven om deze variabelen te operationaliseren en visueel te maken. Hieronder ga ik in op de drie variabelen.

 

  1. Het operationaliseren van risico

Risico is een subjectief begrip dat niet eenvoudig te operationaliseren is. Dit is echter wel cruciaal. Wij gaan daarom uit van objectiveerbare signalen, zogenaamde “red flags”. Sommige zorgverzekeraars noemen dit ook wel de Early Warning Signals (EWS-systeem). Denk hierbij aan signalen als a) Financiële status van de organisatie (dreigend faillissement?), b) Kwaliteit van het bestuur, c) Administratie (heeft de aanbieder zijn administratie op orde?) en d) Recente uitkomsten van de gezondheidszorginspectie.

Deze lijst is niet limitatief, maar geeft een overzicht van de meest belangrijke red flags. Uiteraard is niet elke red flag even belangrijk, het is daarom belangrijk om een weging te geven aan de diverse red flags. Door vervolgens de aanbieder te scoren (hoe lager de score, des te lager het risico) op deze onderdelen, krijgt de aanbieder een objectieve risico score.

 

Tip: Deze exercitie leent zich uitstekend om te worden gevisualiseerd in een spindiagram 

 

Afbeelding1

 

  1. Impact operationaliseren (Strategische waarde bepalen)

Mocht er iets gebeuren, hoe groot is de impact dan? Dit wordt bepaald door meerdere factoren. Deze factoren zijn niet alleen beperkt tot impact op de cliënt, maar kunnen ook politiek of financieel van aard zijn. Factoren waaraan gedacht moet worden zijn: a) aantal cliënten, b) zelfredzaamheid van de cliënten, c) mogelijke alternatieven voor producten/aanbieder, d) media en politieke gevoeligheid en e) budget.

Ook deze lijst is niet limitatief en kan worden aangevuld naar eigen inzicht.  Net zoals bij het operationaliseren van het risico geldt dat sommige factoren meer invloed hebben dan anderen. Om die reden is het belangrijk om een weging mee te geven aan de verschillende factoren. Vervolgens beoordeel je de aanbieder op de diverse factoren, wat resulteert in een impact score.

 

Strategische waarde

Hoe groter de impact van een aanbieder is, des te belangrijker deze aanbieder is. Een aanbieder met veel impact is meestal een belangrijke strategische partner (de instelling bedient bijvoorbeeld veel cliënten of biedt juist een zeer specifiek zorgproduct). Dit geeft een aanbieder een betere uitgangspositie bij o.a. contract onderhandelingen. Het is daarom essentieel om de impact (strategische waarde) van aanbieders te bepalen voordat de contractonderhandelingen in wordt gegaan.

 

Tip: Ook een impact analyse kan duidelijk worden gevisualiseerd middels een spindiagram

 

Afbeelding1

 

  1. Waarde van het contract

Een derde en laatste belangrijke variabele is de waarde van het contract. Deze variabele geeft namelijk het belang van de aanbieder weer. Het is essentieel om een grote contractpartner met regelmaat te bezoeken al is het risico op en de impact van problematiek bij de aanbieder nog zo klein. Al is het maar in het kader van relatiebeheer.

 

En nu verder?

Op het moment dat alle aanbieders binnen een productcategorie zijn beoordeeld, kunnen de aanbieders worden gecategoriseerd. Dit wordt gedaan door het plotten van de uitkomsten in de Risico-Impact Analyse (zie eerste figuur).  Deze geeft in één opslag weer welke aanbieders extra aandacht behoeven (kwadrant rechtsboven), welke aanbieders op middelmatig niveau aandacht behoeven (kwadranten linksboven en rechtsonder) en aan welke aanbieders beperkt tot geen aandacht besteed moet worden (links onder).

Deze informatie geeft u een goed startpunt bij het verdelen van de portefeuilles en het bepalen van de intensiteit van het contractmanagement. Elk type aanbieder vraagt om een andere benadering (houden we de vinger aan de pols of laten we de teugels vieren?) en dus een andere vorm van contractmanagement.

Bent u benieuwd hoe u het contractmanagement het beste kunt inrichten op basis van de uitkomsten van de risico-impact analyse of wilt u ondersteund worden bij het uitvoeren van een (volledige) Risico-Impact Analyse, neem dan gerust contact met ons op!