01 okt

Geplaatst op 13:34h in Artikelen door

Er gaat geen dag voorbij dat ik niet een nieuwsbericht voorbij zie komen over gesjoemel met zorggelden. In de meeste gevallen gaat het om PGB-middelen, heel soms ook om zorg in natura (ZIN). Fraude met persoonsgebonden budgetten lijkt, ondanks alle maatregelen, toch nog steeds té eenvoudig te organiseren. De opeenstapeling van nieuwsberichten over onderzoeken en veroordelingen is het resultaat van het anti-fraude beleid dat de zorgverzekeraars jaren geleden hebben ingezet. Een beleid dat nog volledig mist bij gemeenten, ik houd mijn hart vast.

De cliënt is uiteindelijk de dupe
Als we naar de definitie kijken, is er alleen sprake van (PGB-)fraude wanneer opzettelijk onrechtmatige zorg is geleverd op basis van vergoeding van zorgmiddelen. Opzettelijk impliceert dat, dat de fraudeur zich er bewust van is. Onrechtmatige zorg gaat ervan uit dat de zorg niet geleverd is of niet aan de wettelijke kwaliteitseisen voldoet. In de praktijk gaat het om gedeclareerde zorg die niet geleverd is of tegen het verkeerde tarief wordt gedeclareerd. Hoe vaak dit voorkomt is moeilijk te zeggen, maar er wordt geschat dat het hier gaat om ongeveer 1% tot 2% van de zorgkosten [1].

Daarnaast komt het ook geregeld voor dat PGB-middelen op een manier worden ingezet die “onbedoeld” is. Denk hierbij aan (te) hoge tarieven betalen aan een familielid, zorg inkopen die eigenlijk niet tot het gewenste resultaat leidt of zorg inkopen die onder een andere wet valt. In deze gevallen is er geen sprake van “fraude”, alleen worden zorggelden hierdoor niet doelmatig ingezet.

Los van de financiële implicaties (die relatief beperkt zijn), betekent dit dat er dus (zwaar) zorgbehoevende cliënten zijn die niet de juiste zorg ontvangen, terwijl zij dit juist hard nodig hebben. Vanuit de zorgplicht die gemeenten hebben is dit onacceptabel.

Oproep: gemeenten, stel een anti-fraude beleid in werking!
Zorgverzekeraars besteden veel meer middelen aan PGB-fraude onderzoeken, dan het bedrag dat daadwerkelijk wordt teruggevorderd. Zorgverzekeraars leggen hier miljoenen op toe. Enerzijds is het onderzoek relatief duur, anderzijds is het moeilijk om een volledig dossier op te bouwen. Als het dan al tot een rechtszaak komt, is het maar de vraag of de middelen nog kunnen worden teruggevorderd. Van een kale kip kun je immers niet plukken.

Het gaat hier ook niet zozeer om het financiële voordeel, al wordt dat wel breed uitgemeten in de media.  Het gaat er hier om dat cliënten de juiste zorg ontvangen. Daarnaast heeft de uitvoer van PGB-fraude onderzoeken een preventief karakter.

De menselijke aard is een intrigerend iets. Een deel van ons is goudeerlijk en zal nooit iets doen wat niet mag, een deel zal altijd de boel proberen te flessen. Echter, een klein deel van de mensen overweegt “over de lijn te stappen” wanneer ze weten ermee weg te komen.

Ik vrees dat het ontbreken van een anti-fraude beleid ervoor zorgt dat PGB-fraude alleen maar omvangrijker zal worden bij gemeenten. Frauderen is relatief eenvoudig en de pakkans is nagenoeg nul. Gemeente Utrecht, één van de weinige gemeenten die een anti-fraude beleid heeft, ondervindt aan den lijve een toename in PGB-fraude [2].

WMO is het walhalla voor frauduleuze bemiddelingsbureaus
Bij het grootste gedeelte van de gevallen waarbij fraude is geconstateerd, is een zorgorganisatie of bemiddelingsbureau betrokken. Deze zorgorganisatie of bemiddelingsbureau voert de declaraties uit en pleegt feitelijk de fraude. De cliënt is vaak niet eens op de hoogte van de fraude. Dit baart mij zorgen als ik naar de WMO kijk. Juist binnen de WMO bevindt zich een kwetsbare doelgroep die “perfect” is om als stroman te fungeren. Zij hebben zelf niet door dat zij participeren in een zwendel of zijn juist eenvoudig te verleiden om hier aan deel te nemen, met alle gevolgen van dien. Gemeenten in Nederland hebben de plicht om hier in op te treden. Zorg dat deze frauduleuze praktijken niet kunnen ontstaan of tijdig worden opgespoord!

Een anti-fraude beleid, maar hoe dan?
Een anti-fraude beleid gaat verder dan een beleidsdocument opstellen, aanbieders informeren en signalen verzamelen. Het beleid is enkel effectief als er ook op gehandhaafd wordt. Dat betekent dat op basis van risicoprofielen en signalen getoetst wordt op de rechtmatigheid (fraude) of doelmatigheid (effectiviteit van de zorg) van gedeclareerde zorg. Hiervoor moet de gemeente in gesprek met de cliënt. Weest niet bang te handelen wanneer onrechtmatigheden worden geconstateerd en communiceer breed hierover naar toegang en cliënten. Hiermee wordt het preventieve karakter gecreëerd.

Vanuit 22graden en De Zorgmonitor hebben wij afgelopen jaren veel ervaring opgedaan in het opstellen van anti-fraude beleid en het uitvoeren van PGB-fraude onderzoeken. Heeft u behoefte aan ondersteuning bij het opstellen van anti-fraude beleid of wilt u PGB-fraude onderzoeken laten uitvoeren, neem dan gerust contact met ons op.