De eerste week bij mijn interim-opdracht is voorbij gevlogen. Van Noord-Holland naar Noord-Brabant. Een hele rit maar wat een leuke opdracht! Een ziekenhuis wat zich sinds de fusie dagelijks inzet voor buitengewone zorg op drie locaties in Tilburg en Waalwijk. Betrokken en vriendelijke medewerkers die mij warm hebben ontvangen. De aankomende tijd zal ik mij gaan richten op de afdeling medische technologie en de afdeling medische fotografie. Zowel de technische kant als de menselijke kant komt hierbij aan bod.

Zo houdt de afdeling medische technologie zich onder andere bezig met het onderhoud van alle medische apparatuur. Dit bracht mij de tweede dag al op de OK afdeling. Ik heb mijn ogen uitgekeken. Wat een vooruitstrevende afdeling! De medisch technologen zijn degene die dagelijks beschikbaar zijn om storingen aan apparatuur op te lossen waardoor alle afdelingen blijven draaien.

De afdeling medische fotografie is er onder andere voor medische foto’s van bijvoorbeeld wonden maar zij zorgen er ook voor dat indien er een kindje overlijdt de ouders een dierbare herinnering meekrijgen dankzij een fotoreportage. Medewerkers die zich daar 24 uur per dag beschikbaar voor stellen. Wat een ontzettend mooi initiatief!

Vanuit de visie van 22graden zal ik mij gaan inzetten om de medewerkers te motiveren en er voor te zorgen dat zij het beste uit zichzelf gaan halen. Hierdoor komen de professionals in hun kracht en zullen er mogelijkheden worden gecreëerd om duurzame efficiëntie en effectiviteit te bereiken.

Sinds december 2017 ben ik werkzaam bij 22graden, een bureau voor organisatieadvies, interim-management en projectmanagement in de zorg. 22graden is een relatief klein, maar groeiend bedrijf met momenteel elf adviseurs. En ik maak daar nu deel van uit!

Maar wat doe je dan zoal, als adviseur? In mijn eerste twee maanden heb ik zowel aan interne als externe opdrachten gewerkt op het gebied van organisatievraagstukken en kwaliteitsonderzoek. Voor deze opdrachten heb ik plannen en adviezen geschreven. Eén opdracht was bijvoorbeeld het uitvoeren van een audit en het geven van advies aan een organisatie voor seniorenwoningen en zorgcentra. Dit deed ik samen met een collega. Deze ervaring heeft mij veel geleerd over de huidige kwaliteitsnormen. Daarnaast heb ik voor een andere opdracht, door middel van een SWOT-analyse, een strategisch advies uitgebracht voor een instelling voor mensen met een verstandelijke beperking.

De vraag die ik eerder stelde, “Wat doe je als adviseur?”, zal elk van mijn collega’s weer iets anders beantwoorden. Ik heb gezien dat advieswerk in de zorg ontzettend veelzijdig is. Dit maakt ook wat het werk als adviseur mij zo aan spreekt. Ik vind het leuk om te werken aan verschillende opdrachten en het geven van advies aan organisaties als verpleeg- en verzorgingshuizen, ziekenhuizen en gemeenten door het hele land. Zo zie je enorm veel van de zorg, zowel beleidsmatig als wat er gebeurt op de werkvloer. Hierdoor krijg ik energie om aan de slag te gaan met het beter inrichten van zorg. Dat is ook wat we doen bij 22graden, we bieden ondersteuning en komen met creatieve oplossingen voor vraagstukken binnen organisaties.

Het team van 22graden is heel divers. Collega’s hebben uiteenlopende kwaliteiten, expertise en achtergronden. Zo werken twee collega’s als interim-manager, doen anderen opdrachten op het gebied van kwaliteit, is één van mijn collega’s (inkoop) strateeg sociaal domein en een ander vooral actief binnen de ggz. Op onze kantoormiddagen bespreken we waar uitdagingen liggen en waar we van elkaar kunnen leren. Voor de komende tijd richt ik me op opdrachten op het gebied van organisatieadvies en projectmanagement. Ik ben benieuwd wat er op mijn pad zal komen, maar een ding weet ik zeker: advies geven in de zorg is waar ik mij de komende tijd voor in wil zetten!

Onlangs heb ik bewust de keuze gemaakt om als interim-manager aan de slag te gaan. Ik vind het leuk om mijzelf in het diepe te gooien (afgezien van het vallen). Ik houd van afwisseling, uitdagingen en nieuwe mensen ontmoeten. Mijn eerste klussen als interim-manager zijn me goed bevallen.

Echter, het woord interim-manager geeft mij een vervelend gevoel. In de vakliteratuur wordt gesproken over leiderschap en leiders, terwijl we in het werkveld vaak spreken over (interim-)managers. En laten we eerlijk zijn: elke zichzelf respecterende ‘manager’ wil toch eigenlijk een leider zijn? Ik dus ook. Ik wil een interim-leider zijn.

Er zijn veel verschillende theorieën over leiderschap. De theorieën van onder andere Simon Sinek, Ricardo Semler en John Maxwell spreken mij het meeste aan. Je kunt een discussie voeren over de wetenschappelijke waarde van de theorieën en de manier van het verspreiden van de boodschap, dit laatste is in sommige gevallen bijna cabaretesk. Echter, als je de boeken leest en films bekijkt, zie ik wel een rode draad die voor mij als interim-leider bruikbaar is.

Maxwell koppelt de verschillende niveaus van leiderschap aan mate van invloed die je hebt. Hoe hoger je niveau van leiderschap, hoe groter je invloed. Bij niveau 1 (position) is je leiderschap gebaseerd op je titel, maar heb je nog geen invloed. Op niveau 2 (permission) heb je al iets bewezen en wordt je geaccepteerd als leider. Bij niveau 3 (production) ga je daadwerkelijk resultaten boeken met collega’s. Met niveau 4 (people development) ga je collega’s ook helpen met hun eigen persoonlijke ontwikkeling. Tenslotte op niveau 5 (Pinnacle) heb je je zowel op zakelijk als op menselijk vlak bewezen, je leiderschap (in invloed) is op het maximale niveau. Het vertrouwen op de eigen verantwoordelijkheid is een van de pijlers binnen de visie van Semler. Werknemers krijgen binnen deze theorie veel eigen verantwoordelijkheden en beslisruimte. Sinek geeft aan dat mensen autonoom en goed gaan functioneren als ze zich veilig voelen en er veel onderling vertrouwen is. Als leider moet je investeren in het klimaat van veiligheid en vertrouwen. Hierbij is het goede voorbeeld geven essentieel.

Kort samengevat heb ik als interim-leider een aantal ingrediënten nodig om resultaat te genereren:

  • Vertrouwen geven aan medewerkers;
  • Creëren van veiligheid;
  • Ruimte bieden voor zelfstandigheid/verantwoordelijkheid;
  • Een minimaal leiderschapsniveau (3).

Daar ligt precies de uitdaging. Vertrouwen naar mij moet groeien en dat kun je bereiken door open, eerlijk en consequent in je handelen te zijn. Een volgende stap is om mensen ruimte, verantwoordelijkheid en vertrouwen te geven. Dat betekent ook ruimte bieden voor fouten. Daarnaast goed zoeken naar het gedrag achter het gedrag en dat bespreekbaar maken. Wees daar ook eerlijk in. Wat past wel maar ook wat past niet. Met een coachende insteek krachten en uitdagingen zichtbaar maken en daarna oprecht helpen met zoeken naar een duurzame oplossing.

En zoals Sinek zegt: “leadership is a choice, not a rank.” Ik ga werken als interim-leider.

Waarom stelt u als zorgaanbieder in uw beleidsstukken en presentaties de cliënt centraal? Zorg vooral ervoor dat het goed gaat met uw medewerkers. Wanneer zij optimaal en met plezier kunnen functioneren, komt het met uw cliënten vanzelf goed.

 

Het manifest ‘Scherp op ouderenzorg’ van Hugo Borst en Carin Gaemers trok onlangs veel aandacht in de discussie hoeveel handen aan bed en in de woongroep er nodig zijn. Ook het Zorginstituut heeft in het Kwaliteitskader verpleeghuiszorg aandacht geschonken aan de noodzakelijke personeelssamenstelling.

De algemene mening in het land luidt: er moet meer geld naar de ouderenzorg. Wanneer en vooral hoeveel geld, daar verschillen de meningen. Ouderenzorg is voor veel verzorgenden en verpleegkundigen in opleiding niet voldoende sexy om te werken. Zo blijven er, intra- en extramuraal, veel vacatures onbezet en dat terwijl de doelgroep alleen maar groter wordt. Heeft u als zorgaanbieder hier invloed op? Jawel!

 

Stel uw eigen mensen centraal

Mijn advies aan bestuurders en managers van zorgaanbieders is altijd veel persoonlijke aandacht te schenken aan medewerkers: een goed persoonlijk gesprek, gepland maar ook zo maar tussendoor, een welgemeend compliment of een attentie kunnen wonderen doen. En professioneel te communiceren: goed luisteren en horen wat er écht speelt op de werkvloer, weten wat de collega thuis meemaakt en welke impact dit wellicht heeft op zijn/haar werkbeleving. Waar nodig flexibel zijn bij de inzet van deze medewerker. Begrip tonen voor de situatie waarin uw zorgmanagers dagelijks met hangen en wurgen de bezettingsplannen rond proberen te krijgen. Mantelzorgers en vrijwilligers zodanig inzetten dat zij de professionele zorgverleners écht ontlasten. Versterken van de autonomie van de medewerker.

Als zorgaanbieder die ervoor bekend staat een fijne, attente werkgever te zijn, kunt u op de krappe arbeidsmarkt niet alleen meer zorgverleners in dienst krijgen dan uw concurrenten, maar ze ook langdurig behouden.

Een medewerker die op een verjaardag met passie en trots vertelt dat hij/zij graag bij uw zorgorganisatie werkt, is uw beste ambassadeur!

 

Medewerkers optimaal faciliteren en processen versimpelen

Zowel intra- als extramuraal klinkt de hartenkreet van zorgverleners naar verlichting van overbodige registratie en naar minder papieren rompslomp. Ja, de meeste handelingen moeten nu eenmaal zuiver conform zorgplan worden uitgevoerd en schriftelijk worden vastgelegd, volgens PDCA  en IGZ-proef.  Zorginstellingen willen de volgende HKZ-audit weer halen of welk kwaliteitssysteem zij dan ook hanteren. Al deze eisen en wensen zorgen voor protocollen, afspraken en controles. Zo lang de geleverde contacturen bij de extramurale cliënt precies moeten worden geregistreerd voor een correcte facturatie, moeten front- en backoffice naadloos aan elkaar aansluiten.

Als moderne zorgaanbieder kunt u er wel voor zorgen dat de technische hulpmiddelen ter beschikking staan die uw medewerkers in de zorg en in de administratie het leven echt makkelijker maken. Ook adviseer ik u te investeren in tablets, laptops, smartphones, Wi-Fi tot in de laatste hoek van uw verpleeghuis, samen met de passende software en bijscholing. Papieren cliëntdossiers zijn echt niet meer van deze tijd!  De investeringen betalen zich snel terug in tijdwinst, nauwkeurigheid en dataveiligheid. De veelgeciteerde privacy op cliëntendata moet uiteraard worden gewaarborgd maar mag dezer dagen ook niet meer als excuus dienen voor traagheid bij innovatie.

De zorgverlener kan in werktijd (!) met de tablet bij de cliënt thuis of op de intramurale woongroep aan tafel bij een kop koffie het cliëntdossier aanvullen, de administratie doen en tussendoor een praatje maken: win-win-win voor 1) de ontzorgde medewerker, 2) de professioneel én attent bediende cliënt en 3) de zorgaanbieder die medewerker en cliënt tevreden en aan zich gebonden houdt.

Ik ben inmiddels 10 jaar werkzaam in het Sociaal Domein bij verschillende gemeenten in verschillende rollen: als adviseur, beleidsmedewerker, projectleider, interim-manager, programma-manager en kwaliteitsmedewerker. 2 jaar geleden ben ik gestart als adviseur bij 22graden; een bureau met adviseurs die er op gebrand zijn om voor uw instelling het verschil te maken. Niet alleen door de opdracht goed uit te voeren maar ook door aan te geven wat opvalt, in positieve en negatieve zin. Dat is onze manier om meer af te leveren dan een goed resultaat: een blijvend effect als gevolg van onze aanwezigheid.

Op 31 december komt er voor mij een einde aan een mooie opdracht voor de gemeenten Amstelveen en Aalsmeer. De afgelopen 2 jaar ben ik met een gedreven groep mensen bezig geweest met het opbouwen van de afdeling Jeugd en Samenleving. Een uitdagende klus om een nieuw onderdeel als de uitvoering van de Jeugdwet in te bedden in een bestaande organisatie en om alle onderdelen binnen die organisatie op 1 lijn te krijgen. Het heeft mij veel energie gegeven om al deze ballen in de lucht te houden en bij te dragen aan een sterke verbinding tussen de verschillende betrokken afdelingen. In mijn visie is het van groot belang dat het volledig helder is wat eenieders belang en doel is binnen een organisatie en dat er per situatie wordt gekeken hoe dit voor iedereen samen kan komen.

Na jaren vooral aan de beleidskant te werken was het voor mij nieuw om zo dicht op de uitvoering te zitten. Doordat ik van beide kanten wat meebracht ben ik goed in staat geweest om bruggen te slaan en te proberen tot afstemming te komen.

De kennis van de uitvoering die ik heb opgedaan in Amstelveen en Aalsmeer zal ik meenemen naar mijn volgende opdracht. Op 9 januari zal ik starten als senior beleidsmedewerker Sociaal Domein bij de gemeente Katwijk. Een nieuwe plaats waar ik als adviseur van 22graden zal proberen een blijvend effect achter te laten.

Ik kijk er naar uit om met u in contact te komen.

Begin oktober 2016 werd het volgende bericht gepubliceerd: “Thuiswonende Wlz-cliënten met een modulair pakket thuis ontvangen vanaf volgend jaar hun huishoudelijke hulp (HH) op grond van de Wlz in plaats van de Wmo. VWS, VNG, CIZ en CAK werden het eens over de benodigde stappen om cliëntgegevens aan gemeenten te leveren.”

Dit is een prachtig voorbeeld hoe zorgaanbieders en gemeenten geconfronteerd kunnen worden met veranderende wet- en regelgeving in de Wmo en Wlz. Denkt men aan de persoonlijke verzorging, die tot 5% van de omzet aan de functie begeleiding in de Wmo kan zijn gekoppeld, maar toch primair in de wijkverpleging thuishoort, komt er ook nog de Zvw erbij kijken.  Wie begrijpt het nog tot in de nodige details? Hoe gaan we dit zo snel doen? Moeten thuiszorgaanbieders nu schoonmaakcertificaten hebben? En talloze vragen meer, vaak van juridische aard, die ik met mijn juridische achtergrond kan aanvliegen.

Negen jaar lang heb ik vanuit een landelijk opererende thuiszorgaanbieder in de Wmo, de Wlz en de Zvw gewerkt. Bij talloze gemeenten, zorgkantoren en zorgverzekeraars heb ik alle denkbare vormen van aanbesteden en contracteren meegemaakt: van de klassieke bestekken op grote stapels papier naar digitale inschrijvingen op Tenderned, Negometrix, Vecozo en andere platforms tot aan bestuurlijke aanbestedingen incl. fysieke overlegtafels toe waar ook na de contractering de afspraken tussen gemeenten en zorgaanbieders gemonitord en waar nodig aangepast werden. Dat mijn bijdrage in deze processen vaak werden gewaardeerd, is te lezen in referenties op LinkedIn.

Zorgaanbieders en gemeenten zoeken als opdrachtgevers vaak een pro-actieve zelfstarter die relatie- en doelgericht werkt, een creatieve teamplayer is en zich bewust is van zijn omgeving. Deze competenties en attitudes hebben mij in de afgelopen negen jaar geholpen aanbestedingen tot gunningen te leiden, contracten met gemeenten, zorgkantoren en zorgverzekeraars te sluiten en vervolgens ook uit te laten voeren. Ik ben mij ook altijd zeer bewust van de vaak toch beperkte speelruimte van mijn partners in ambtelijke organisaties en van de politieke gevoeligheden die lokaal/regionaal sterk kunnen variëren.

Van augustus tot oktober 2016 heb ik in opdracht van een zorgverzekeraar wijkverpleging en eerstelijnsverblijf ingekocht. Tijdens deze opdracht kon ik mijn kennis van de Zvw verdiepen en kreeg ik direct inzicht hoe een zorgverzekeraar denkt en werkt. Nieuwe ervaringen die zeker van meerwaarde kunnen zijn voor zorgaanbieders en gemeenten.

Mijn expertise in het werkveld van zorgaanbieders en gemeenten:

  • Project- en programmamanagement;
  • Interimmanagement;
  • In- en verkoop;
  • Strategie- en beleidsontwikkeling;
  • Belangenbehartiging (lid van de Beroepsvereniging voor Public Affairs, Bvpa);
  • Public Relations;
  • Mediaton.

Door huisartsenpraktijken, zorggroepen, ziekenhuizen, maatschappen, regionale ondersteuningsstructuren, verzekeraars en adviesbureaus wordt gezocht naar nieuwe vormen van- en de juiste weg voor samenwerking. Samenwerkingen tussen de eerste en tweede- lijn. Tussen deze twee lijnen is veel meer mogelijk op het gebied van samenwerking en effectiviteit. Echter is het onduidelijk wie het voortouw moet nemen en veel partijen wijzen naar elkaar.

Er wordt gesproken over risico’s en problemen in plaats van mogelijkheden. Juist nu er sprake is van een roep naar verandering door de centrale rol van de eerstelijns professional. We geven in dit artikel wat tips om wel zelf de eerste stap te zetten omdat het daar toch echt begint. We hopen hiermee een continu verbeterproces op gang te brengen. Wij noemen de initiatieven tussen de eerste en tweede- lijn in dit grijze gebied ook wel eerstelijnsplus.

Vergeet het begrippenkader

De scheidslijn tussen de eerste en tweede lijn is helder en overzichtelijk. Vrij veel mensen overzien de grenzen van deze twee lijnen, maar de anderhalve lijn of eerstelijnsplus? De definitie is een zoektocht geworden waar ieder zijn of haar invulling aan geeft.

Juist omdat het een grijs gebied betreft wordt veel over het begrip Eerstelijnsplus gesproken en minder over de inhoud. Vaak worden initiatieven getoetst aan het begrip Eerstelijnsplus, dat kost tijd. Het is dan ook niet voor niets dat we sinds 2012 werken aan een sterkere eerste lijn maar (te) weinig bereiken. Groot nadeel is dat dit de innovatiekracht van ons allemaal te kort doet.

In de kern komt het er binnen de eerstelijnsplus op neer dat de zorg wordt verbeterd in termen van nieuwe dienstverlening of het verplaatsen van deskundigheid. Uiteindelijk zal dit kostenbesparingen tot gevolg hebben en gehoor geven aan de wens van patiënten om zorg dichter bij huis te organiseren.

De ogenschijnlijke drempels

In veel gevallen komen initiatieven niet van de grond omdat een partij vindt dat de andere partij de eerste stap moet zetten. Eerstelijns professionals willen geen grote investering doen zonder de garantie dat het op korte- of lange termijn ook terugvloeit naar hen. Zorgverzekeraars willen op hun beurt wel enige onderbouwing voor lumpsum budgetten. Medisch specialisten zouden bij uitstek een rol kunnen spelen binnen het substitutievraagstuk, maar de salariseisen vormen dan weer een struikelblok om daadwerkelijk een besparing te realiseren. Eerstelijnsplus ontstaat immers niet door simpelweg gelden te verschuiven maar juist door het verschuiven van deskundigheid. Kortom, er valt nog genoeg te overbruggen.

Het is in ieders belang

De meest succesvolle resultaten worden geboekt als de belangen van de betrokken partijen met elkaar zijn verbonden en zelfs overlappen. Denk bijvoorbeeld aan het substitueren van laagcomplexe handelingen met een hoog volume. Medisch specialisten vinden dit (vaak) zonde van hun tijd, huisartsen zien een kans, voor de verzekeraar is het goedkoper en patiënten kunnen dichtbij huis snel terecht voor de ingreep. Kortom, we moeten op zoek gaan naar initiatieven die voordelen hebben voor iedere betrokken partij.

Wat hierbij helpt is dat professionals zo snel mogelijk met elkaar om tafel worden gezet met de patiënt als uitgangspunt. Professionals spreken immers dezelfde taal en kunnen op inhoud met elkaar afstemmen. De kaders kunnen worden opgesteld door het betrokken management en de zorgverzekeraar kan hierbij worden betrokken, voor bijvoorbeeld financiering of kwaliteitsverbetering.

Zorgverleners kunnen samen met een verzekeraar de juiste kaders schetsen. Denk daarbij bijvoorbeeld aan Alternatieve Kwaliteitscontracten waarbij meerdere zorgverleners zich aan doelen conformeren en daar uiteindelijk gezamenlijk de vruchten van plukken. Die kwaliteitscontracten zijn over komen waaien vanuit Amerika en lijken de belangen van diverse zorgverleners te overbruggen met als gevolg (Triple Aim):

  • Een betere gezondheid van de populatie
  • Lagere kosten per individu
  • Een betere ervaren kwaliteit van zorg

Jonge specialisten

Een redelijk ontgonnen gebied voor eerstelijnsplus initiatieven lonkt bij de jonge (net afgestudeerde) medisch specialisten. Zoals eerder beschreven, vormen de salarissen van medisch specialisten in veel gevallen een struikelblok. Een medisch specialist met hetzelfde salaris in een huisartsenpraktijk zetten, komt hoogstens de zorg in de nabijheid ten goede. Daarbij hebben zij vaak een tweedelijns mindset. En staat het niet in verhouding met de kosten van de zorg (of iets in deze trant).

De net afgestudeerde medisch specialisten zien een nieuwe toekomst ontstaan binnen hun werkgebied. Ze dragen daar graag aan bij om ook in de toekomst een goede positie op de arbeidsmarkt te veroveren. Omdat ze net zijn afgestudeerd, zijn zij nog niet gewend aan hoge salarissen en ze kunnen op deze manier goed instromen in de eerste lijn. Net afgestuurde medisch specialisten kunnen bijvoorbeeld wel in een huisartsenpraktijk zitten en een gemiddeld specialistisch consult in prijs aanzienlijk terugbrengen.

Kwantificeren resultaat

Wat binnen veel projecten werkt, zo geeft ook het Jan van Es Instituut aan, is het kwantificeren van resultaat. Gevoelsmatig denken professionals en managers dat horizontale en verticale substitutie iets toevoegen op het gebied van kwaliteit en financiën. Toch zien we te weinig onderzoeken voorbijkomen waarin de verbeteringen worden verduidelijkt. Vaak is het argument dat resultaat pas op lange termijn meetbaar zijn. Zorgverleners moeten proberen om resultaatdoelstellingen te formuleren die zowel op korte- als op lange termijn kunnen worden gerealiseerd en daardoor het effect zichtbaar maken. Met name de effecten op korte termijn zorgen voor motivatie bij de betrokkenen.

Wat buiten kijf staat is dat alle verbetertrajecten om een lange adem vragen. Je komt diverse obstakels tegen op de weg naar een beter proces en die lange adem zorgt ervoor dat je de hoop niet verliest. Verbetertrajecten zijn stapsgewijze processen die vragen om een stroom van continue verbetering.

Het vervolg

De eerdergenoemde elementen zoals het vergeten van het begrippenkader, het overbruggen van belangen, de rol van verzekeraars en het kwantificeren van resultaat, vergemakkelijken de start van eerstelijnsplus initiatieven.

Het Jan van Es heeft succesvolle voorbeelden geanalyseerd en een aantal voorwaarden lijken de voorwaarden voor succes te vergroten. Mocht u overwegen om een substitutie of verbetertraject te starten, gebruik de onderstaande checklist dan.

Schermafbeelding 2016-08-21 om 18.08.14

Mocht u al langer met een idee rondlopen maar vindt u het lastig om goed antwoord te geven op de vragen in de checklist, benader ons dan gerust. Wij denken graag vrijblijvend met u mee.

Aanbieders die in meerdere gemeenten zorg leveren, worden regelmatig wanhopig door de verschillende manieren van inkoop, uitvoering, administratie en rapportage van zorg die de contracterende gemeenten hanteren. Veel geld gaat verloren in deze processen en wordt niet besteed aan zorg voor cliënten en burgers. Door goede werkafspraken zijn er wel win-winsituaties te creëren waarbij de gemeente voldoende autonomie behoudt en de zorgaanbieder aanzienlijk minder wordt belast.

Bij de overheveling van de functie Begeleiding van de AWBZ naar de Wmo in januari 2015 namen de gemeenten de verantwoordelijkheid over voor deze vorm van zorg van de zorgkantoren. Niet moeilijk om voor te stellen is dat dit veel betekende voor grote zorgaanbieders die tot einde 2014 met maximaal 32 zorgkantoren zaken hadden gedaan voor Begeleiding en nu plotseling met tientallen tot honderden gemeenten contracten moesten sluiten, bestanden uitwisselen, etalages vullen, factureren etc.

 

Gemeente-autonomie als bijna heilige koe

Het was ook de bedoeling van de Staatssecretaris en de Tweede Kamer met deze overheveling: de gemeenten moesten volledig verantwoordelijk worden voor de Begeleiding, en tegelijkertijd ook voor de Jeugdwet en de Participatiewet. Een ongekende operatie voor alle betrokkenen, waarbij vooral de administratieve impact door velen behoorlijk was onderschat. De oude werkafspraken uit de AWBZ inclusief het centrale berichtenverkeer AW 319 via de zorgkantoren waren niet langer meer van toepassing. De gemeenten wilden niet “zorgkantoortje spelen”,  maar het geheel op hun eigen manier in te richten.

De indicaties of beschikkingen voor Begeleiding worden nu door de gemeente afgegeven en niet meer door het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ). Welke burgers hoeveel Begeleiding ontvangen, bepaalt de gemeente zelf.

De zorginkoop wordt verzorgd door de gemeenten  en niet meer door de zorgkantoren. Wanneer bijna 400 gemeenten op hun eigen manier de aanbesteding en de  zorgcontractering uitvoeren, is dit voor grotere zorgaanbieders een bijzonder tijdrovende en kostbare zaak. Zeker, wanneer een zorgaanbieder maar een paar cliënten met Begeleiding per gemeente bedient. De geleverde zorg dient ook te worden gemonitord en gerapporteerd, etalages ingevuld, voortgangsgesprekken gevoerd, op infomarkten opgetreden en er moet een keer per jaar een peperdure controleverklaring door de accountant worden afgegeven.

Deze vormen van mijns inziens doorgeschoten gemeente-autonomie jagen niet alleen de zorgaanbieders op onnodige kosten en frustreren hen structureel, maar hebben dezelfde negatieve consequenties voor de gemeenten zelf. Dit omdat zij naast elkaar het wiel blijven uitvinden en niet gebruik maken van elkaars expertise en leermomenten.

 

Samenwerken spaart kosten en verlaagt de wederzijdse frustratie

Het klinkt als een open deur maar ook hier is de oplossing te vinden in de samenwerking: tussen gemeenten met de zorgaanbieders.

Zorginkoop kan vaak regionaal worden geregeld in samenwerkingsverbanden tot b.v. 10 gemeenten zonder dat daarbij de identiteit van de deelnemende gemeenten verloren gaat en de colleges van B&W en de gemeenteraden niets meer in te brengen zouden hebben.

Het berichtenverkeer via iWmo en iJW te standaardiseren is een win-winsituatie voor alle betrokkenen. Dit besef is landelijk aan het doordringen. Hetzelfde geldt voor zo weinig mogelijk productcodes en landelijke accountantsverklaringen i.p.v. regionale protocollen.

Hierin moet de Vereniging van Nederlandse Gemeenten (VNG) een sterke rol spelen, ook kan zij haar leden blijkbaar niets opleggen, maar alleen adviseren.

Allemaal goede voorbeelden hoe gemeenten en zorgaanbieders samen tot uniformere en dus effectievere en efficiëntere werkwijzen in het Sociaal Domein kunnen komen zonder dat de gemeente-autonomie onnodig wordt aangetast. Neem gerust contact met mij op om eens vrijblijvend te sparren over de mogelijkheden.

Zo, de accountants zijn bijna klaar met de controles over 2015 en staan op het punt om hun verklaringen af te geven. De meeste gemeenten ontvangen dit document met beperking of met goedkeuring, hoewel er ook gemeenten zullen zijn die een afkeurende verklaring moeten slikken. Hoe dan ook, gemeenten sluiten daarmee een periode af waarin uitgebreid ad-hoc-werk is verzet en aanzienlijk veel tijd is gestoken in verantwoording, controle en opstellen van lijstjes. En nadat ze met elkaar hebben afgesproken dat het volgend jaar toch écht soepeler moet, gaan ze over tot de orde van de dag: het achter de waan van de dag aan hollen.

 

Regelreflex dringt aan

Het lijkt er sowieso op dat die waan steeds meer grip krijgt op de processen binnen gemeenten. Dat is opmerkelijk, omdat vorig jaar nog in enkele gemeenten de eerste nota’s en raadsnotities verschenen waarin het belang van rust en lange termijn werden onderstreept. Ook werd daarin gewaarschuwd voor een groeiende regelreflex: het maken van beleid op basis van één of enkele casussen. Een alarmerende ontwikkeling, beleid zou immers de facto de langetermijnvisie van een gemeente moeten behelzen. In de praktijk blijkt maar weer hoe moeilijk het is om uitzonderingen ook daadwerkelijk uitzonderingen te laten. Als gemeenten ervoor kiezen om maatwerk te leveren, kan nu eenmaal niet verhoed worden dat er casussen voorbijkomen die niet aan de vooraf gestelde regels, eisen en wensen voldoen. Zou dat wél zo zijn, ja, dan is het leveren van maatwerk dus niet nodig. De vraag rijst dan ook: wat is de reden achter deze regelreflex? Eén van de oorzaken moet gezocht worden in de jaarlijkse controle op rechtmatigheid door de accountants. Het is ontegenzeggelijk moeilijker om een uitzondering te maken in een casus waar men aan het einde van het jaar nogmaals verantwoording over dient af te leggen. Let wel: niet de verantwoording over de inhoud, maar het rekenschap op basis van de regels en de procedures. Gemeenten kunnen deze regelreflex voorkomen door te accepteren dat de maatschappij en haar problemen niet in een verordening en nadere regels zijn te vatten. Wel door te accepteren dat er in sommige situaties actie nodig is in plaats van controle.

 

Controles

Dat er een discrepantie schuilt in de methoden van controle, valt niet te ontkennen. Zo geven bijna alle Nederlandse gemeenten aan dat zij hun aanbieders willen controleren op het behaalde resultaat. Anderzijds worden zij zelf gecontroleerd op rechtmatigheid. Het verplichte nazicht op een jaarrekening is nuttig, zeker, alleen zou men zich de vraag moeten stellen of de manier waaróp en de criteria waaráán getoetst wordt, nog wel passen in de koers die gemeenten en Rijk (willen) varen. Controles gaan veelal over de vraag of de bedragen in de jaarrekening wel kloppen. Ook een veelgehoorde: weten we zeker dat er voor de betaalde dienst daadwerkelijk is geleverd? En: is al met al sprake van een controle op woonplaats? Is überhaupt gecheckt of de aanvrager niet teveel verdient? Trouwens, heeft de aanvrager eigenlijk nog steeds maar één been?
Allemaal vragen die voor de aanvrager van Jeugdhulp, Wmo en/of uitkering totaal niet van belang zijn.

Dit zijn in onze ogen niet de vragen waar het om zou moeten draaien, althans niet als we toewerken naar een transformatie van de overheid en de uitvoeringsagenda die daarbij hoort.  We willen enerzijds onze contractpartijen afrekenen op resultaat: een schoon huis, weer naar school, het oplossen van schulden of het vinden van een baan. Anderzijds moeten we ons bij de Rijksoverheid verantwoorden of we dit voor deze specifieke groep mensen wel mogen inzetten – zij wonen immers in de gemeente, hebben een beperking, enzovoorts. Een vreemde gang van zaken, meen ik, want het betekent welbeschouwd dat er niet wordt gecontroleerd óf de doelen van de wet ook voorwaar worden behaald. Don’t shoot the messenger, zoals het gezegde luidt, kan in dit geval dus beter verbasterd worden tot Don’t shoot the accountant. Zij hebben een collectieve opdracht om op deze zaken te controleren. Ook hier ligt de oplossing niet bij de uitvoerders, maar bij de opdrachtgevers.

 

Aangepaste wetten voor een betere hulp of voor een kostenbeperking?

De aangepaste wetten in het Sociaal Domein bevatten vooral doelen die bereikt moeten worden via  gemeentelijk beleid, het liefst met zo min mogelijk criteria. Het Rijk bekrachtigt dit ook, mijns inziens, door in de bewoording van die wetten te spreken over een compensatieplicht in plaats van recht. Daarmee geeft hij dus aan dat er sprake moet zijn van het vaststellen van de nóódzaak, en niet van het vaststellen van het voldoen aan criteria. In de praktijk echter lijken we deze zaken maar moeilijk te kunnen scheiden. Criteria zoals woonplaats, leeftijd, inkomen en fysieke capaciteiten worden vaak als uitgangspunt genomen om te kijken of een cliënt voor ‘iets’ in aanmerking komt.

Door gemeenten aan het einde van het jaar tóch af te rekenen op het controleren van deze criteria, werkt deze maatregel eenzijdig en ten nadele van de klant of hulpvrager. Immers, als de criteria volstaan maar de hulp niet nodig is, krijg je deze niet – want ‘compensatie’. Voldoe je daarentegen níet aan de criteria maar is die hulp wél onontbeerlijk, dan krijg je deze óók niet – want criteria. Op deze manier is het aanpassen van de wetten en de transitie van de taken naar de gemeenten er alleen maar op gericht geweest om het aantal mensen in deze wetten te verlagen.

 

Wat dan wel?

Naar mijn bescheiden mening hebben de wetten in het Sociaal Domein tot doel ervoor te zorgen dat (kwetsbare) burgers voor hulp kunnen aankloppen bij de gemeente. Die problemen dienen zich op verschillende vlakken aan: inkomen, werk, opvoeding, schulden, woning, algemeen dagelijkse handelingen en/of beperking van medische aard. Het doel van de gemeente is om haar inwoners  waar nodig te compenseren bij het oplossen van deze problemen en het opnieuw oppakken van hun leven op, bij voorkeur, eigen kracht.

Ik stel daarom voor dat we onze gemeenten daarover voortaan verantwoording laten afleggen. Aangezien deze doelen in de wet staan, gaat het daarmee meteen om een rechtmatigheidscontrole. Accountants zijn goed in jaarrekeningen, hulpverleners goed in hulpverlening. Laten we kijken of het ons lukt om deze beroepsgroepen bij hun leest te houden, zodat ze elkaars doelstellingen nooit in de weg zullen zitten. Natuurlijk, gemeenten moeten hun zaakjes financieel op orde hebben en dit, ter controle, in een transparante jaarrekening uiteenzetten. Toch denk ik dat het gezien de gewenste transformatie een hele verfrissende vraag zou zijn als accountants zich in 2017 de volgende vraag zouden stellen: voor hoeveel kwetsbare burgers in de gemeente heeft ú dit jaar iets kunnen betekenen?

Sinds 2009 is binnen gemeenten het bestuurlijk aanbesteden razend populair. Uit onderzoek van het Public Procurement Research Centre (PPRC) blijkt dat maar liefst 55% van de gemeenten in 2014 een bestuurlijke aanbesteding uitschreef (Jan Telgen en Niels Uenk, 2015: PPRC: Universiteit Utrecht en Universiteit Twente). Bestuurlijk aanbesteden is dus een relatief jonge, populaire manier van aanbesteden. De procedure is innovatief, maar dit zegt niks over het resultaat. Aan bestuurlijk aanbesteden kleven namelijk ook een aantal flinke risico’s. Hieronder een korte schets van vijf valkuilen en oplossingen.

Wat is bestuurlijk aanbesteden?

Bij bestuurlijk aanbesteden worden langdurige relationele overeenkomsten afgesloten. Soms tot wel 10 jaar. Deze overeenkomsten zijn na gunning inhoudelijk aan te passen door partijen via zogenaamde overlegtafels. Voor deze tafels wordt vooraf een ontwikkelagenda opgesteld. De overeenkomsten staan open voor alle aanbieders die voldoen aan de (vooraf opgestelde) contract- en prijsafspraken. Er worden in de regel geen volumeafspraken gemaakt. Alle aanbieders ontvangen hetzelfde tarief en voor zowel zorgaanbieders als gemeenten geldt er vaak een tussentijdse opzegmogelijkheid.

  1. Arbeidsintensief

Voor succesvol bestuurlijk aanbesteden is intensief contact met de aanbieders, Wmo-raden en de colleges B&W noodzakelijk. Hiermee is het een arbeidsintensieve procedure.

  1. Te veel of te weinig aanbieders

Bij bestuurlijk aanbesteden is er een risico op beide scenario’s. Te veel aanbieders zorgt voor ingewikkeld contractmanagement en een mogelijke versnippering van de dienstverlening. Dit doordat iedere aanbieder kan aansluiten, mits zij voldoen aan de eisen binnen het opgestelde convenant.

Tegelijkertijd mag worden verwacht dat de lokaal werkende partijen zich uitselecteren: de zittende grote partijen kunnen dus een sterkere positie krijgen. De visie en belangen van de gevestigde instellingen kunnen hiermee gaan overheersen, ook is er een risico dat alleen met de bestaande organisaties afspraken worden gemaakt. Als de gemeente met weinig aanbieders een contract sluit en er tijdens de looptijd geen nieuwe aanbieders worden toegelaten, kan de keuzevrijheid van de cliënt heel beperkt zijn.

  1. Slechte positie voor kleine aanbieders

Ook kunnen kleine aanbieders mogelijk niet mee ontwikkelen, omdat ze weinig cliënten hebben en dan is het lastig om veel tijd te investeren in ontwikkeling met collega-partners. Dit kan doorontwikkeling, innovatie en flexibiliteit in de weg staan.

  1. Lange looptijd

Ook de lange looptijd van contracten die in het kader van bestuurlijk aanbesteden gesloten worden leveren weinig prikkels tot innovatie. Immers motiveren zij niet om op korte termijn veranderingen te weeg te brengen. Wel kan gesteld worden dat een langere looptijd weer voordelen heeft voor aanbieders: die zien zich gesterkt van een inkomstenstroom en kunnen daarom investeringen doen.

  1. Rechtsonzekerheid

Bestuurlijk aanbesteden kent een grote mate van rechtsonzekerheid. De overeenkomsten kunnen binnen bestuurlijk voortdurend worden aangepast. Hierdoor hebben aanbieders een onvoordelige positie. Dit heeft ook het geval dat voor gemeenten hun rechtspositie onduidelijk is. Daarnaast kan het leiden tot het vooraf weinig doordenken van risico’s, doordat tijdens de looptijd van de overeenkomst aanpassingen kunnen worden gemaakt.

Oplossingen

Bij bestuurlijk aanbesteden wordt gebruik gemaakt van de ruimte die geboden wordt binnen de procedure voor sociale en andere specifieke diensten (vanaf 18 april 2016). Het belangrijkste verschil met het huidige 2B-regime (die eenzelfde ruimte biedt) is dat aanbestedende diensten verplicht zijn om opdrachten vooraf aan te kondigen. De verplichte aankondiging impliceert een recht voor de ondernemers om vooraf op de hoogte te zijn van een aanbesteding. De nieuwe regelgeving stelt daarnaast dat aanbesteden van deze diensten alleen verplicht is voor opdrachten boven de € 750.000.

Hoewel bestuurlijk aanbesteden als een van de eerste niet-Europese aanbestedingsvorm wordt toegepast bij gemeenten, zijn er meerdere mogelijkheden. Het is zeer goed mogelijk binnen de procedure voor sociale en andere specifieke diensten gebruik te maken van de kernwaarden van bestuurlijk aanbesteden, en een gedeelte weg te laten. Zo kan in een procedure dankbaar gebruik gemaakt worden van het uitgangspunt van overleg met alle betrokkenen, maar moet men waken nieuwe en kleine aanbieders niet buiten spel te zetten. Hiermee is de procedure nog steeds arbeidsintensief te noemen, daar valt mogelijk weinig aan te veranderen. Ook kan een combinatie gemaakt worden met resultaatgericht inkopen, om zo innovatie bij aanbieders te stimuleren. Het voortdurend aanpassen van overeenkomsten kan ook weggelaten worden, hiermee wordt onnodig veel onduidelijkheid geschept. Bovendien doorstaat het mogelijk niet de toets der transparantie die de wetgever nu juist beoogd met een aanbestedingsplicht.

In de kern moeten partijen tijdens zo’n vrije manier van aanbesteden continu terug kunnen grijpen op een vast punt in de besluitvorming: de waaromvraag. Voldoen onze afspraken nog aan de door ons gewenste resultaten? Alles in acht genomen biedt bestuurlijk aanbesteden een platform om een passende aanbestedingsprocedure op te stellen. Waarbij door rekening te houden met bovenstaande risico’s goede resultaten behaald kunnen worden.